目次1 「ご予約フォーム」のご案内1.0.1 第一希望*1.0.2 第二希望1.0.3 第三希望 「ご予約フォーム」のご案内 カウンセリングのご予約は、お電話やメールのほか、以下の「ご予約フォーム」でも承ることができます。ご活用ください。ご予約フォームをお送りいただいたあと、こちらから返信を差し上げます。返信は2営業日以内に差し上げておりますが、こちらからの返信がそちらに届かない場合があります。（こちらからの返信が迷惑メールとして扱われる、メールアドレスの入力ミス、携帯メールのドメイン指定、などの場合です。）こちらからの返信が2営業日以内にそちらに届かない場合は、お電話または別のメールアドレスから再度ご連絡ください。診察曜日は下表のとおりです。 月 火 水 木 金 土 日・祝 院長 定休日 ○ ○ ○ ○ ○ 定休日 ご予約フォーム * 印の項目は必須です。 お名前* フリガナ* ※ご夫婦など、お二人で同じ先生のカウンセリングを同じ日時に受けたい場合は、お二人のお名前を両方ご記入ください。 メールアドレス* ミス防止のため再入力* ※コピーせずに再度入力してください お電話番号* 当薬局にご連絡をいただくのは、今回が初めてですか。* はい、初めてです いいえ、2回目以降です 第一希望* 診察希望日* 希望時間* ９：３０ １１：００ １４：１５ １５：３０ 第二希望 診察希望日 希望時間 ９：３０ １１：００ １４：１５ １５：３０ 第三希望 診察希望日 希望時間 ９：３０ １１：００ １４：１５ １５：３０ ※上記以外の時間帯につきましては、お問い合わせください 簡単に今回のご相談の内容をお知らせください（詳しくはカウンセリング当日に伺います） ほかに何かご希望やご不明な点などございましたらどうぞ（新型コロナウイルス感染拡大防止のため外出を控えるよう行政から要請が出ている場合などは、電話やオンラインでのカウンセリングも行います。ご希望の方は「電話カウンセリング希望」や「オンラインによるカウンセリング希望」などとご記入ください） ご料金についてご理解ご納得していただきましたか。* 納得した ※料金についてのご案内はこちら （備考）初診のあと実際に漢方薬を服用していただくにあたっての確認事項・同意書は、こちらです。
